REJESTRACJA

Tytuł*
---prof.drdr hab.mgr

Imię*

Nazwisko*

Rodzaj uczestnictwa*
słuchaczautor plakatu/wykładu
w przypadku wyboru opcji "słuchacz" proszę przejść do pozycji "Adres do korespondencji"

Tytuł plakatu/referatu

Autorzy

Preferowana forma wystąpienia:
referatplakat

Uwagi

Załącznik (streszczenie referatu/plakatu)

Adres do korespondencji (na ten adres zostanie wysłana faktura)
Instytucja*

Adres:*

Kod pocztowy*

Miasto*

Telefon

Adres email*

Dane do faktury:
Instytucja

Adres:

Kod pocztowy

Miasto

NIP

Opłata*
1230,00 zł (1000 zł + 23% VAT 230,00 zł) bez noclegu.1599,00 zł (1300 zł + 23% VAT 299,00 zł) wraz z dwoma noclegami w pokoju 2 osobowym ze śniadaniami.1968,00 zł (1600 zł + 23% VAT 368,00 zł) z dwoma noclegami w pokoju 1 osobowym ze śniadaniami (w miarę możliwości)

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wydawnictwo Malamut w zakresie niezbędnym dla przygotowania konferencji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (tj. Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zmianami).

[recaptcha]

* - pola wymagane